现行医保存在的问题

作者：敬老工程办公室  来源：《敬老工程与老龄社会制度建设蓝皮报告》  发布时间：2024-10-6

现行医保存在的问题

（一）自付比例差别小，不利于医院分流患者。

调查统计显示，医保改革实施以来，三级医院就医患者大量增加，且包括大量常见病、多发病，二级医院就医患者明显减少，一级医院配药患者大量增加，出现了患者分布的严重不平衡，极大地浪费了医疗资源。究其原因，主要是在不同级别医院就医时患者自付比例差异太小，不足以起到合理分流病员的导向作用。对于门诊、急诊医疗来说，退休职工自付段以后的医疗费自付比例在不同级别医院间仅相差5个百分点，在职职工自付段后的医疗费自付比例在不同级别医院间没有差异，使得门急诊患者更愿意选择三级医院，这样三级医院患者就医量骤增。对于住院医疗来说，自付比例在不同级别定点医院间没有差异，也使得住院患者大量流向三级医院。对于门诊大病来说，在不同级别定点医院间就医自付比例完全相同，使得门诊大病患者也流向三级医院。

（二）冒用医保卡，致大量医保基金流失。

 医保改革实施以来,冒用医疗保障卡的现象突出。参保人之间，参保人与非参保人之间, 出现一卡多用现象。冒用医疗卡主要有以下几方面原因:医保覆盖面未达到100%,有部分人员未纳入医保范围, 为减少医疗费支出,非参保人员有意冒用参保人员的医疗卡；在职职工与退休职工的医保待遇相差较大,为减少医疗费支出,在职职工借用退休职工医疗卡就医现象非常普遍；存在自付段与共付段的区别, 导致未进入共付段者追求共付段的待遇；个别定点医院为追求医院利益或避免矛盾, 对冒用医疗卡的现象控管不严；现行社保卡虽有个人身份识别系统,但代配药现象不可避免,使得冒用医疗卡的行为很难杜绝。

（三）定点医院缺乏自控医疗费用意识。

对于医保定点医院来说, 医保费用越来越成为其收入的主要来源。新的医保制度并未改变定点医院的准营利性质, 加上医院补偿机制不合理, 使得医院利用医保制度的不完善, 为自己争取尽可能多的医保费用。个别医院考虑自身及发展的利益, 主观上允许甚至纵容患者和医务人员的不规范行为。

（四）患者医疗档案不共享，浪费医疗资源。

医保规定,参保职工可以在区域内各家定点医院中自由就医,目的是促进定点医院间的竞争，以给人民群众带来实惠,但在实施中也带来一些负面影响:由于患者不了解各医院的专科特色,因此有的患者盲目频繁更换定点医院就医。此外,现行医保规定,患者医保病史由医院保管,患者在更换定点医院时无法提供前一家医院的就医资料,需重新询问病史,重新检查。这样,既浪费了有限的医疗资源,又不利于患者的治疗,也增加了医保基金的支出。