作者：敬老工程办公室 来源：《敬老工程与老龄社会制度建设蓝皮报告》 发布时间：2024-10-6
（一）建立老龄医保体系的智能联网。
通过敬老工程的实施落实，建立全国范围内老龄人口的医保智能联网，其重要意义在于：智能化管理老龄人口的电子病史资料，将其同时保存在医疗保障卡和医保结算网络内, 患者、医院和医保机构均能快速掌握和使用病史资料。有助提高医疗机构的工作效率和医疗水平，避免不同医疗机构间因重复检查确诊而造成医保费用的浪费，促进医疗机构的精准治疗，维护老龄患者的合理权益。
解决老龄人口异地退休安置、异地工作、异地养老带来的医疗费用结算问题，提高医疗保险经办机构的工作效率和管理水平。
扩大医疗保险的受众范围，进一步扩大医保覆盖面,保障低收入、困难人员的基本医疗,将更多群众尤其是偏远地区的老龄人口纳入医保范围。
通过医疗保险智能联网交换的有效数据，规范各级医疗机构的就医服务行为，控制医疗费用支出，达到合理支付医疗费用、促进良好医疗风气，减轻参保人员个人负担及提高服务水平的目的。
进一步完善医保政策，降低医保实施中的道德风险，有效防止对冒用医疗卡或利用医保卡骗取医保基金等行为，保障医保费用的合理支出。
（二）明确各级医疗机构的功能定位。
三级医院及专科医院：主要针对患有重大疾病、需要急诊急救等危重老龄患者。并为老龄患者设立绿色通道，及时将本单位无法处理的患者转诊转院。
康复中心：鼓励有条件的二级医院、社会医院转型为以康复医疗为主的康复中心，主要针对急性或者急性后期、并有一定康复能力的老龄患者。通过物理治疗、功能治疗、心理疏导等辅助手段帮助老龄患者康复，并配备相当数量的康复器材器具，同时为生活基本不能自理的老人提供长期生活照护服务，为生命处于终末期或癌症晚期的患者提供舒缓治疗和临终关怀服务等。
社区医院：主要针对常见病、多发病、慢性病等老龄患者。并对辖区内老龄人口进行健康管理服务，包括建立健康档案、定期体检、报告评估、疾病预防、健康指导等服务。
（三）疏通各级医疗机构的转诊流动通道。
使三级综合医院、专科医院与基层社区医疗机构，老年医院或康复中心以管理、服务、技术等为纽带，建立紧密或松散的合作关系。
三级及专业医院以急诊急救重大疾病患者为主，提供专业及时的治疗；康复中心以疾病稳定期患者为主，提供专科化、专业化的康复治疗，并应当具备其他疾病的一般诊疗、处置能力和急诊急救能力；社区卫生服务机构和乡镇卫生院以常见病、多发病、慢性病患者为主，并提供老龄人口健康管理服务；老年医院则专门针对老年患者，提供长期护理和临终服务等。在此基础上建立分层级、分阶段的医保医疗服务体系，疏通不同层级医疗机构间的“入口”和“出口”，实现患者在体系内的转诊流动，将诊治效果作为各机构负责人的考核指标，形成系统化、制度化管理，有效避免“小病大治，大病无处治”的情况，合理分配医疗资源，减轻医保负担。
（四）加强医疗保险费用的使用监管。
加强现行的医保制度下的定点医院医疗费用监管，目前对参保人员的医疗费用设置了界限，如个人账户、自付段、自付比例、封顶线等, 但对于定点医院的费用控制措施较少,致使监管困难。在医疗行为中,定点医院处于主动地位, 医保主管部门应对定点医院加强医疗费用监管。对定点医院实行基本医疗费用定额预算及审核管理,规范医疗行为。同时实行奖励政策,节约的医疗费用于奖励医院。对医院违反医保规定的行进行立法制约, 加大监督处罚力度。
建立医保监管审核数据库，落实参保人员信用等级制度。目前城镇职工医疗保险参保人员中退休人员享受的医保待遇最高（除大病以外），该人群中出借医保卡等违规问题所占比例较高，目前的社会信用体系对这部分人群约束力较低。此外，由于违规行为认定困难，处罚缺乏依据，失信界定难度较大。
为了最大可能避免失信行为发生，预防违规，应建立参保人员医保档案，落实参保人员信用等级制度，通过医保审核数据库进行分类监管。一旦信用等级降到不合格级别，将影响参保人员的正常医保使用。以此体现医保体系公平、公正的原则，减少医保费用的非正常流失。
（五）推进医药分离制，保障医保落实。
医保费用支出中的药品费用占了很大一部分，同时也是患者支出最多的部分。控制药品费用就要降低医生由于用药收益而产生的道德风险、切断医生和药品收入的直接联系，避免因为牟取个人利益而侵占医保费用、侵害患者权益的行为，其中一个可行办法就是实行医、药分离制度。实施医药分离主要有以下几个原则:
以药养医现状的形成与医疗机构的补给机制密切相关, 因此在将药品与医疗服务剥离的同时,应适当提高医院的医疗服务价格,能够真正、合理地体现医生的知识技术含量和风险价值。
最大限度的压缩药品的虚高利润，推进药品流通领域改革。药价虚高主要在于出厂价格与药品中标价格差距太大，留出很大的利润给中间流通环节，这些中间环节包括医院、医生、流通企业、药品销售人员等。价格主管部门应定期发布药品平均出厂价格等信息，引导市场形成合理价格。对于不按规定报送出厂价格或出厂价格与药品集中采购中标价格差距过大的企业，要取消其中标资格。充分发挥市场机制作用，建立定期调价制度，根据医疗机构、零售药店采购价等市场交易价格调整药品价格，合理引导药品生产经营企业和医疗机构价格预期。
给予医疗机构一定的卫生事业性补贴。在药品市场尚未成熟的阶段, 需要政府通过宏观调控，把药品生产商及销售环节的超额利润转移到医疗机构,以满足医疗机构生存和发展的基本需求。
根据调查显示,医患双方均认为现行最不合理的收费在于药品的费用上, 如果能够真正建立医药分离的制度,无疑对于医患双方都是有利的，也有助于推进医保费用的真正落实。
（六）提高医德与服务质量改善医患关系。
提倡医疗服务的理念，建立多层次医疗服务,满足不同人群的医护需要。医疗本身就是一种服务的过程,临床医师应在自身的医德修养上不断提高,服务的过程中让患者能够真切地感受到医生的关怀,针对不同需要的患者采取不同的医护服务,将医德和服务的理念深入至整个医疗系统中，并认真贯彻执行。
（七）、将社会医疗机构纳入医保体系。
鼓励、支持和引导社会资本进入老龄医疗服务领域，完善政策措施，创造公平竞争的环境，并适时将有条件、有责任感的社会医疗机构纳入老龄医保体系，引导社会资本创立老龄医疗机构，依法经营、加强管理、健康发展，促进不同所有制老龄医疗机构的相互合作和有序竞争，满足老龄人口不同层次的医疗服务需求。
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